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如何正确看待激素避孕与乳腺癌的风险?

近日,丹麦学者在《新英格兰医学杂志》上发表了《现代激素避孕与乳腺癌风险》的研究。研究显示,与不使用激素避孕药者相比,使用者乳腺癌发生风险轻度增加,使用激素避孕药>5年者,停用后乳腺癌风险仍略有增加。(N Engl J Med 2017; 377:2228)第一社区 论坛

该研究引起一些读者对激素避孕安全性的困惑。现就此项研究做一简单介绍并分享对激素避孕安全性的思考。

该研究为前瞻性队列研究,丹麦研究者对国内育龄女性进行了多年追踪研究,在纳入的1797 932名女性中,观察期间诊断出新发乳腺癌11 517例。结果表明:

第一,与不使用激素避孕药者相比,使用者乳腺癌发生风险轻度增加,绝对风险为罕见级别(1/10000<P<1/1000,表1) 。

曾使用激素避孕药 >6个月,乳腺癌绝对风险为每10万人年增加3例(95% CI, 1~6)。

现在使用和停用不到6个月,乳腺癌发生的绝对风险为每10万人年增加13例(95% CI, 10~16), 相当于每7690 名妇女中每年增加1例。

使用时间越长,风险略有提高。使用超过10年,乳腺癌发生的绝对风险为每10万人年增加19例(95% CI, 13~25)。

第二,使用激素避孕药<5年者,停用后10年内均未发现乳腺癌风险增加。但对使用激素避孕药>5年者,停用后乳腺癌风险仍略有增加。

第三,不同避孕药对乳腺癌风险的影响可能不同。本研究中显示含炔诺酮和屈螺酮,这二种孕激素的避孕药乳腺癌风险未增加(表2)。

该研究从国家登记系统获取激素避孕使用信息,共纳入1797 932名15~49岁的丹麦妇女,进行了平均10.9年的随访,比较使用激素避孕药的妇女与未使用者乳腺癌的发生风险。

该研究属于大数据、前瞻性队列研究,结果有一定的参考价值。但该研究也存在一些局限,或许对结果有所影响。正如作者在讨论中提到的,因信息缺乏,该研究并没有包括初潮年龄、哺乳、酒摄入、体力活动等内容进行校正,这些都有可能与乳腺癌的发生风险有关。

另外,肥胖被普遍认为是乳腺癌的一个危险因素,但该研究中妇女体质指数的数据不完整,只包括了已生育妇女的资料,而占该研究人群半数以上的未生育妇女体质指数资料是缺失的,在不用避孕药和现用避孕药队列中未生育妇女的比例分别是84%和75%。

还有,在文章的前言中提到,在丹麦,1955-2012年间15~49岁妇女中使用激素避孕的比例是39%,即不用激素避孕的妇女占61%。但在本研究共包括1 797 932名妇女,其中未用激素避孕队列为7815 180人年,曾用队列4348 722 人年,现用队列7308 437人年。

未用激素避孕队列所比例仅是全部队列的40%,这一比例远远低于整个人群中不使用激素避孕(61%)的比例,即未用激素避孕队列是否经过了选择?而这种选择是否会影响分析结果?

就像没有绝对完美的研究一样,世界上也没有零风险的完美药物。药物用来解决临床问题的同时,总不可避免有或多或少的副作用。临床决策的原则就是首先明确是否有要解决的临床问题(即适应证),选择解决这一临床问题的策略(药物或其它)应全面评估整体的受益和风险,而不是将某一局部器官孤立出来论风险。

乳腺是女人全身所有器官之一,在谈论任何药物对其风险时不应离开全身的受益和风险评估。激素避孕药的主要作用是避孕,有效地避免了千千万万非意愿妊娠,从而避免了各种与妊娠相关的疾病和死亡,大大地保护了众多妇女的身体和心理健康。

除避孕外,激素避孕药对妇女还有很多额外益处。比如,激素避孕药可以肯定地、明显地降低卵巢癌、子宫内膜癌以及结肠癌风险,这些优势都远远大于激素避孕药对乳腺的影响;激素避孕药还能有效地调整月经周期,治疗异常子宫出血、痛经、子宫内膜异位症、子宫腺肌症,降低盆腔炎风险等。所以激素避孕药问世半个世纪以来,被誉为二十世纪最伟大的发明之一。

总之,乳腺癌是一种多因素疾病,病因不清。最好的预防措施是早发现、早治疗。激素避孕药可能只是众多乳腺癌相关风险因素之一,但和激素避孕药给妇女带来的更多、更强、更肯定的受益相比,这一风险是很微弱的。所以,当妇女需要避孕或需要用激素避孕药解决临床问题时,只要没有激素避孕药禁忌证,经全面权衡各种受益和风险以及进行整体健康评估后,激素避孕药仍不失为一种受益远远大于风险的明智选择。

编辑、排版:《医师报》 毕雪立

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